专题笔谈│孤独症谱系障碍儿童的行为管理

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专题笔谈│孤独症谱系障碍儿童的行为管理

李玲，曾刚

中国实用儿科杂志 Vol.34（8）：637-640

摘要

孤独症谱系障碍（ASD）是一类发生于儿童期的神经发育障碍性疾病，以社会交往和社会交流缺陷以及限制性重复性行为、兴趣和活动两大核心表现为特征。因此，ASD干预的一个重点即是通过进行有效的行为管理来改善行为紊乱问题。应用行为分析是一门科学，其在ASD儿童康复教育中的运用效果具有循证依据，在ASD儿童行为管理中，康复医师应牢牢掌握行为的基本原理理论，在理论指导下运用具有循证实践基础的策略和方法科学地开展工作。

关键词

孤独症谱系障碍；行为管理

作者单位：海南省妇女儿童医学中心，海南 海口 570100通讯作者：李玲，电子信箱：lcl115@

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一类发生于儿童期的神经发育障碍性疾病，以社会交往和社会交流缺陷以及限制性重复性行为、兴趣和活动两大核心表现为特征。在两大核心障碍之下，ASD儿童表现出许多行为紊乱的问题。如：非语言沟通行为缺乏、语言沟通行为不当、社会交往技巧不足、游戏互动技能缺乏、固守常规、行为刻板、寻求自我刺激等等。因此，ASD干预的一个重点即是通过进行有效的行为管理来改善行为紊乱问题。行为管理涉及较多方面的问题，本文主要基于应用行为分析理论阐述ASD行为管理的相关问题。

1ASD行为管理的理论基础

1.1行为分析基本原理行为主义理论认为学习是建立刺激和反应的联结，了解了环境刺激与行为反应之间的规律性关系，就能根据刺激预知反应，或根据反应推断刺激，达到预测并控制动物和人的行为的目的。行为主义理论的应用最终发展成为应用行为分析（applied behavior analysis，ABA），并被用于有效提高有社会意义的行为。应用行为分析中最基础、核心的概念是“行为”，行为是指生命有机体的活动。斯金纳将其定义为“在一个参照系统中（指环境）有机体或其部分的活动，此参照系统由有机体所提供，或由各种外在物体或场所提供”［1］。一切行为的发生，都是特定的环境背景（前提，antecedent）下的产物（行为，behavior），又受控于发生该行为的内部或外部环境（结果，consequence），任何行为都延续着“前提-行为-结果”的序贯联系（temporal relationship），简称行为的“A-B-C”。前提，也称前因，是指在行为发生以前就存在或发生的环境中的刺激，是行为的直接导火索；结果，也称后果、后效，是指在行为发生以后发生的刺激的改变。在实验行为分析中，行为主义学者探明了基本的行为规律：包括强化原理、消退原理、惩罚原理、区别强化原理、分化和泛化原理［2］。在基于应用行为分析的ASD行为管理中，所有的操作手段都基于行为的基本原理，包含对ABC其中一项或几项的操控。

1.2ASD行为管理概述行为管理始于行为主义理论，洛瓦斯在20世纪60年代开始利用行为原理来帮助ASD者，并在20世纪70年代建立了一种后被称作为“早期密集行为干预课程”的康复形式［1］。时至今日，基于应用行为分析的ASD干预模式不断出现，并被实践证明有效。

在基于行为的干预模式中，最为经典的是回合式教学（discrete trial teaching，DTT），由洛瓦斯建立的“早期密集行为干预课程”发展而来，是一种常用于桌面的教学模式，旨在帮助学习者建立“刺激-反应”之间的联结，从而发展出适应性行为。DTT模式被美国国家ASD专业发展中心认定为是针对于0～22岁ASD者有效的干预方法［3］。在DTT模式的基础上，Koegel等发展出了关键性技能训练（pivotal response treatment，PRT）模式。该模式最初致力于ASD的语言训练，被称为自然语言范式（natural language paradigm，NLP）［4］。到了21世纪，Koegel越来越多地用PRT来概括他的教学体系，从而反映了其所干预的目标从语言领域扩展到沟通、社交和行为兴趣等关键领域［5］。相比DTT模式，其在传统ABA中融入更加自然和动机性的因素，如：在儿童想要喝水时，教导其提要求“水”，并主张在情景化而非结构化的环境中进行教学。PRT是以游戏为基础、以儿童为主导的一种行为疗法。主要通过对关键性技能的训练，使这些技能能够影响到其他领域的发展，进而增强ASD儿童的适应性行为［6］。同样地，PRT模式被美国国家ASD专业发展中心认定为是针对于0～22岁ASD人士有效的干预方法［3］。

2减少不良行为

2.1功能性行为评估（functional behavior assessment，FBA）在进行问题行为干预时，很重要的一个环节即是进行问题行为的功能评估。行为学家认为， 任何的问题行为的发生， 背后都有沟通的含义， 即具有行为的功能。一般而言， 问题行为的功能主要有以下几类：（1）引起注意，获得活动的机会， 或得到喜欢的东西（玩具、 物品、 食物）；（2）逃避令其感到厌恶的交往、 任务或者活动；（3）获得某些感觉刺激；（4）自动终止或减弱厌恶性刺激。功能性行为评估的过程是：首先对妨碍性行为和问题行为进行定义， 然后确认操控行为的前提和后果事件， 建立行为功能的假设， 最后验证假设［7］。

O’Neill等［8］将功能性行为评估的实施方法分为资料收集法（informant methods）、直接观察法（direct observation）和功能分析法（functional analysis manipulations）。资料收集法国外经常使用的评估工具包括功能评估访谈表（functional assessment interview）、行为动机评估表 （ motivation assessment scale） 和行为功能问卷（ questions about behavior function）［9］。直接观察法中常使用的观察记录表是行为散布图（scatter plot）和A-B-C观察法［10］。功能分析法是功能性行为评估中最严谨和最精确的评估方法［11］。

2.2减少不良行为的策略在美国国家ASD专业发展中心推出的《ASD成人、青年和儿童循证实践》［12］报告中，提出了许多基于应用行为分析的具有循证基础的实践方法，其中包含了几种减少问题行为的策略。

2.2.1前因控制（antecedent-based intervention，ABI）前因控制指通过控制引起干扰行为的事件或环境来减少行为的发生。

2.2.2区别性强化（differential reinforcement，DR）区别性强化是呈现或减少行为的积极/预期后果来增加期望行为或减少不良行为， 强化的时机应在：（1）学习者正在进行的是某个所期望的行为而不是不良行为时（differential reinforcement of alternative behavior，DRA）， 即区别性强化替代行为；（2）学习者正在进行某个行为而无法进行不良行为时（differential reinforcement of incompatible behavior， DRI）， 即区别性强化不相容行为；（3）学习者没有出现不良行为时（differential reinforcement of other behavior， DRO）， 即区别性强化其他行为。

2.2.3消退法（extinction，EXT）消退法是通过移除或取消干扰行为的强化物来减少行为的发生。消退法有时可以单独使用，但通常联合功能性行为评估、功能性沟通和区别性强化策略来使用。

2.2.4功能性沟通训练（functional communication training，FCT）沟通训练是指通过教授具有与妨碍性行为具有相同功能但更恰当的沟通方式来替代妨碍性行为。功能性沟通训练常包含功能性行为评估、区别性强化替代行为和（或）消退。

3增加适应行为

对于ASD儿童的问题行为，在消除的同时更应该进行积极的行为干预，教授具有相同功能的替代行为。同样地，在《ASD成人、青年和儿童循证实践》报告中给出了一些具有循证实践的增加行为的策略［12］。

3.1强化（reinforcement，R+）强化是学习者在进行了被期望的行为之后出现了能够使该行为在将来增加的结果、活动或者其他事件。

3.2辅助（prompting， PP）辅助是指学习者学习或进行目标行为或技能时提供的口语的、 手势的或者身体的额外的区辨性刺激， 辅助一般由成人或同伴在学习者正在尝试使用某项技能或之前提供。

3.3塑造（shaping）塑造是通过系统性地逐步接近行为目标来教授孩子新的行为。在行为塑造过程中，多采用正强化的手段，一旦所需的行为出现， 就立即给予强化， 直至达到一种新行为为止。

3.4任务分析（task analysis，TA）任务分析是用来教学复杂或多组反应的教学形式，是将复杂技能、工作或行为链分解成行为元素、二级技能或二级任务。每个部分按照出现顺序排列，并且为下一个行为的出现做铺垫。任务分析对设计特殊刺激控制和链条程序非常有用。

3.5连锁法（chaining）连锁法包括正向连锁（forward chaining）和反向连锁（backward chaining）两种形式。正向连锁：首先通过训练第一反应或把链条串联起来，影响反应链条的发展，然后第二步，以此类推，将这一串链接串联来，直到整个链条产出一个统一的复杂行为。反向连锁：首先强化最后一个反应、元素或链条中的链接，来影响行为链条的发展，然后最后两个，以此类推，直到整个链条产出一个统一的复杂行为。

4行为管理的其他方法

前面介绍的行为管理多是基于某种行为原理而发展出的行为改变策略，并且都是治疗师去管理儿童的行为，儿童被动的接受管理。而在有些行为管理技术中，可以将管理权分享给儿童，让其更积极主动的管理自己的行为。以下为是多种原则和策略结合的方法。

4.1代币制（token economy）是一个行为改变系统， 由三个主要部分组成：（1）目标行为清单；（2）参与者达到目标行为后所获得的代币或点数；（3）后援强化物（backup reinforcer）项目清单［13］。代币的功能是作为目标行为之类化的制约强化物， 其可以加强行为人的延迟满足能力， 减少对强化物的依赖。代币制综合地运用了强化和泛化的原理。

4.2后效契约（contingency contract）又称行为契约（behavioral contract），是一份具体的、书面的协定，它规定了其中一方或多方在特定课堂情境中需要做出的确切行为方式和具体的奖励或惩罚［13］。大多数的契约由3个主要部分组成：任务的描述、奖励的描述和任务记录。实质上，契约必须明确谁该执行任务、任务的范围和执行顺序，以及任务完成的标准或状况［14］。后效契约，看似利用的只是正强化技术，实则是一种复杂的介入程序，其中包括单独或组合操作相关的正强化后效、负强化后效和规则导向的行为［13］。

4.3自我管理系统（self-management，SM）自我管理系统同样是美国国家ASD专业发展中心认定为具有循证实践的方法之一，是一种聚焦于指导学习者区别对待适当和不适当行为的方法，指导学生准确地管理和记录自己的行为，并奖励自己的适当行为。自我管理训练方案典型地综合了以下几种技巧：自我监督（包括自我评价和自我记录）、 自我评估（包括做出决定和目标设置）、 以及为了达到目标的自我强化。在自我管理中， 个体学习辨别目标反馈的产生， 自我记录与某些标准或准则相一致的目标反馈的可靠性， 评价与标准相联系的行为， 以及传递自我选择的奖励和强化［15］。自我管理系统采用的行为策略丰富， 至少包括前事控制、 强化、 区别性强化、 动机操作等策略。

5结语

应用行为分析是一门科学，其在ASD儿童康复教育中的运用效果具有循证依据，且效果显示在多方面：（1）增加社会支持和认可的行为，减少问题行为的发生；（2）培养新技能；（3）行为保持；（4）行为泛化；（5）控制问题行为发生的前提［16］。在ASD儿童行为管理中，康复工作人员应牢牢掌握行为的基本原理理论，在理论指导下运用具有循证实践基础的策略和方法科学地开展工作。另外，从干预模式的更新迭代中可以看出，ASD行为干预模式越来越趋向于综合的模式，更多地将基于儿童发展和应用行为分析的理论进行整合，发展为更自然的干预模式。

参考文献 (略)

（-07-01收稿）

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