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专题笔谈│孤独症谱系障碍儿童语言和社交沟通障碍相关问题
杜青1，何宏祥2
中国实用儿科杂志 Vol.34（8）：632-637
摘要
社交沟通障碍及语言障碍是孤独症谱系障碍（ASD）儿童与其他儿童在互动上常见的障碍表现，而语言障碍常常也是评判ASD儿童严重程度的评判指标之一。该文从沟通障碍角度去分析、诠释ASD儿童在语言障碍及社交沟通障碍的相关表现，并介绍儿童综合行为疗法、关键反应治疗、自然情境教学法、语言表达训练、脚本法、以故事为基础的干预、社交技能训练在内的7种具有临床循证实践的语言干预方法，同时提供美国言语语言听力学会建议的干预方式。ASD儿童的语言早期干预具有重要意义，应推广以社区为基地、家庭积极参与的干预模式，积极开展家长培训，使ASD儿童能在语言关键期获得语言康复。
关键词
孤独症谱系障碍；语言障碍；社交沟通障碍；干预方法
基金项目：上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划（-）；上海市卫生和计划生育委员会项目（40067）；上海市科委产学研医合作项目（16DZ1930108）作者单位：1.上海交通大学医学院附属新华医院康复医学科，上海 200092；2.昆明医科大学康复学院，云南 昆明 650500通讯作者：杜青，电子信箱：duqing@
孤独症谱系障碍（autism spectrum disorders，ASD）是一组起病于婴幼儿时期的广泛性、终身性的神经发育障碍性疾病。美国精神病学会在发布的精神疾病诊断与统计手册第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fifth Edition，DSM-5）中对原有ASD的诊断标准进行了修改，将原有的三个领域合并成二个领域，其一包含了社交沟通与社交互动缺损（deficits in social communication and social interaction），且其严重程度分别是基于社交沟通缺损（social communication impairments）及狭隘兴趣和重复刻板行为（restricted，repetitive patterns of behavior）等症状［1］。谈论到ASD，除语言问题外，都会提到其具有沟通上的问题，广义的沟通包含非语言（眼神、表情、姿势）、副语言（语调、音量、语速）及语言（口语、手语、写作与阅读）的部分，而语言的模式可以分为形式（form）、内容（content）与功能（function）。其中，形式又分为句法（syntax）、词法（morphology）和音韵（phonology）；内容则由语义（semantics）组成；功能则一般指的是语用（pragmatics），共分为五大元素［2］。语言功能的发展缺陷是ASD儿童难以得到改善的症状，过半数的ASD儿童始终没有发展出功能性的语言［3］，所以语言障碍仍是造成ASD儿童社会交流障碍的重要原因，在ASD儿童中普遍存在［4］。Boucher［5］指出，若ASD儿童6岁前不能获得口语能力，其语言发展预后较差。Tager-Flusberg［6］也提出即使有的ASD儿童能发展出口语，却在表达语句时表现出困难，或出现难以开启、维持与他人对话的现象。Pickles等［7］研究指出约1/3的ASD儿童家长报告其子女在2岁时失去了早期已发展出的词汇，提示当儿童2岁时出现语言倒退，需注意患ASD的可能性。因此，ASD儿童的主要缺陷在于无法利用语言作为社交沟通的工具。
1ASD儿童语言发展相关的障碍
语言的发展具有一定的规律性，但ASD儿童语言发展明显滞后于同龄正常儿童，且个体差异较大［8］。以下针对几种常见语言问题进行说明。
1.1语法方面Tek等［9］比较17例ASD儿童和18名正常儿童语法发展， 结果显示， 部分ASD儿童语法发展遵循正常儿童相似的发展轨迹，语法发展相对延迟；另一部分不能遵循正常发展轨迹的ASD儿童，表现为某些语法结构或规则的缺失。Naigles等［10］认为，学龄前ASD儿童相较同龄正常儿童在句子中更频繁地使用代词。
1.2音韵方面ASD儿童表现为构音时存在音位的替代、歪曲、遗漏、添加等现象［11］。替代是指说话时以一个音代替另一个音，如将/ge/说成/de/；歪曲是指发音扭曲，但又无法找到一个音可以用来描述；遗漏是指说话时将某些音省略，如将/he/说成/e/；添加是指说话时添加某些音素，如将/fei/说成/huei/。语言节律十分机械，说话的重音、语调单一，无抑扬顿挫之感也是此类儿童常见的语言韵律问题，这是因为ASD儿童在韵律的感知和产生方面与正常儿童之间有显着差异［12］。
1.3语义方面ASD儿童可以理解词语字面上的含义，但对其隐含的意义理解困难，无法理解字面背后的类比、比喻或幽默的含义。研究表明这可能与ASD儿童语义理解依赖视觉有关，与正常儿童语义理解模式差异显着［13］。研究发现，ASD儿童对时态概念、认知状态词汇、心理词汇及情绪情感词汇方面存在特定的理解障碍，这直接影响其对句子和语篇的理解［14-15］。
1.4语用方面尽管部分ASD儿童的语法、音韵和语义能力接近正常儿童的水平，但是在真实的社会情境中，ASD儿童无法有效理解和运用语言，语用能力仍表现出明显的障碍，即使是高功能ASD也存在语用问题［16-18］。ASD儿童语用方面的障碍主要表现为言语行为、会话技能和语篇能力三个方面的困难。在言语行动水平上，ASD儿童更多地指向较基本的需求，使用陈述性句子回应问题，很少使用指向人的一些社会指向性的言语行为类型，包括评论、展示、感谢听者、要求信息等等［17-19］。会话方面，ASD儿童发起话题的能力比正常儿童弱，具体表现在高结构化的社会环境中发起话题的能力较强，而在低结构化的社会环境中，例如在游戏中，该项能力就会变弱［18］。Keen［19］对话题修补策略进行研究，发现ASD儿童在与母亲对话过程中，能意识到并试图修复交流中断，运用重复、替代等修正策略回应要求。叙事方面，ASD儿童的叙事语言表达显着不连贯，较少运用故事大意连贯地组织叙事，表述故事的中心思想时出现障碍，在标识情感与解释行动时倾向于简单化［20-21］。
2ASD儿童社交沟通相关的障碍
DSM-5指出ASD儿童在社交沟通上有三个缺损，包括社会-情感互动缺陷（deficits in social-emotional reciprocity）、社会交往的非言语交流行为缺陷（deficits in nonverbal communicative behaviors used for social interaction）、建立或维持与其发育水平相符的人际关系缺陷（deficits in developing，maintaining，and understanding relationships）［1］。早期发育轨迹的异常可能是ASD的危险指标。有研究表明，部分ASD儿童12月龄前的语言及非语言发育技能正常，但此后发育轨迹出现异常，学习新技能的能力下降。也有研究指出在6月龄前，ASD儿童与正常儿童发育轨迹基本一致，但此后发现其社交技能发育的轨迹出现下降趋势，包括目光注视、社交反应性微笑、发声频率等［22-24］。Wetherby等［25］对2～5岁的ASD儿童、发育迟缓儿童和正常儿童进行了研究，这些儿童的父母在其年龄＜2岁时填写了婴儿和幼儿检核表，结果发现ASD儿童在几个项目上得分显着高于对照组儿童，尤以其中的9个项目与对照组有显着的差异，故将其列为诊断ASD婴幼儿的红旗指标（ASD Red Flags），包括：（1）社会互动上的缺损部分中包含缺乏适当的注视、注视时缺乏温暖快乐的表情、无法分享喜悦和兴趣、呼唤名字时没有回应。（2）沟通上的缺损中包含无法向他人展示物品、无法协调注视、表情、手势和声音、韵律异常。（3）重复的行为和狭隘的兴趣包含了将物品重复移动或重复的肢体动作和手势。
3ASD儿童的语言康复治疗
Roseberrymckibbin等［26］指出，系统和长期的语言训练可帮助ASD儿童形成有意义的沟通模式。美国国家ASD中心发布了针对0～22岁的ASD人群有效的循证实践干预方法，其中儿童综合行为治疗（comprehensive behavioral treatment for young children，CBTYC）、关键反应治疗（pivotal response treatment，PRT）、自然情境教学法（natural teaching strategies，NTS）、语言表达训练［language training（production）］、脚本法（scripting）、以故事为基础的干预（story-based interventions， SBT）、 社交技能训练（social skills package， SSP）为该标准推荐的适合于提高ASD儿童语言能力的有效干预方法［27］， 其主要功能在于促进功能性沟通，提高社交能力。
3.1CBTYCCBTYC包括回合式教学（discrete trial teaching，DTT）、随机教学（incidental teaching）、示范（modeling）和其他基于应用行为分析（applied behavior analysis，ABA）所开展的干预方法。主要指针对ASD儿童存在障碍的基本技能，如沟通、社交、早期认知和学习技能等，进行早期强化行为干预，适用于0～9岁儿童。该方法已被证实能够有效改善ASD儿童高级认知、运动、学习、交流等能力［27］。语言行为方法（verbal behavior，VB）是基于ABA原理所开展的一种行为干预法。Maurice等［28］指出，当行为管理技术和语言行为训练结合时，对于建立ASD儿童的沟通模式是可行的。语言行为方法把语言看作一种可以塑造和强化的行为，包含任何涉及说话、手语、图片交换、指、写、打字及手势等沟通，也包括哭或展现其他问题的行为［29］。语言行为方法将大量的时间花在表达性语言技能的训练上，即仿说、要求、命名和互动性语言，其教学重点就是教儿童如何提出具体的需求［30］。
3.2PRTPRT是一种以应用行为分析原理为基础的情景干预方法，主要应用于3～9岁的ASD儿童。该方法早期主要关注ASD儿童的语言训练，因此最初被称为自然语言范式（natural language paradigm，NLP）。PRT提出了5个关键领域，包括动机、多线索反应、自我管理、自我发起交谈和共情。杜向阳等［31］通过对PRT中不同关键领域的干预效果进行梳理，发现PRT对除了共情之外的4个关键领域及语言训练、共同注意、学业成绩、社会互动和减少破坏行为等领域也都有积极效果。Hardan等［32］采用随机对照试验比较PRT父母培训组和心理教育组对ASD儿童的干预效果，PRT父母培训组教授促进语言发展的行为技术，而心理教育组只教授一般的关于ASD的信息，结果表明PRT父母培训组的儿童话语的频率增加了，适应性沟通技巧上得到了提升，其中84%的父母在12周后掌握了PRT的核心。
3.3NTSNTS是用于在家庭、学校和社区中教授儿童技能的策略。基本理念包括使用环境中的材料和自然发生的活动作为提高适应性技能的机会，该策略主要是针对0～9岁儿童。NTS注重ASD儿童沟通的主动性和功能性语言，训练方法包含了教者示范法、要求-示范法、提示-示范策略、时间延宕法［33］。Ingersoll［34］指出NTS对ASD儿童的语言发展、社交、模仿技能、共同注意等各方面都具有显着成效。
3.4语言表达训练语言表达训练主要针对ASD儿童的口语沟通能力进行干预， 适用于3～9岁ASD儿童。主要的训练策略包括：（1）口语示范让儿童进行模仿；（2）口语、 视觉、 手势提示；（3）充分利用音乐进行训练；（4）使用强化物或口头鼓励对所引出的目标口语进行强化［27］。训练内容可根据儿童的语言能力进行调整， 从单词、 短语到句子逐步提升。
3.5脚本法脚本法（scripting）是指为ASD儿童提供在某些情况下如何使用语言来启动或作出反应的指导。脚本可以是就某一特定技能或情况进行口头和（或）书面描述。脚本法干预的原理是帮助ASD儿童预测在某一活动中可能发生的事情，并提高他们适当参与活动的能力，该方法适用于3～14岁的儿童。在实际情况下使用某项技能之前，ASD儿童需反复练习相关的脚本，当儿童能够在实际情况下成功地使用该脚本时，需要逐步弱化脚本，使儿童能够逐渐在脱离脚本的情况使用某个技能。在实际训练中脚本法经常与示范、提示和强化一起使用。研究结果表明无论是在学校、家庭还是社区环境，脚本法都有较好的训练效果，能有效地提高ASD儿童的交流能力［35］。
3.6以故事为基础的干预以故事为基础的干预策略中使用最广泛的是社会故事（social stories，SSs），适用于3～14岁的儿童。社会故事是由治疗师、教师或家长精心编写的个性化故事，通过描述不同的社会情境来促进ASD儿童对情境的理解，从而提高其故事理解能力、游戏技能、面部表情识别和沟通技能等。社会沟通的编写遵循一定格式，使用简单的、符合儿童理解能力的句子来编写，分为由标题、正文和结论三部分。并且使用视觉支持，如线条图、图像或照片来传达关键信息。该方法对儿童的要求比较高，因此适用于已获得阅读和理解技能的儿童，但也可用于具有较强听理解能力的儿童［36］。
3.7SSPSSP包含了一些系列的能力，包括使用适当的眼神接触、使用手势、传递与反馈信息以及发起/结束互动。任何有关社交技能的干预，其主要目标是为了帮助ASD儿童获得有意义地参与其家庭、学校和社区等社会环境所需的技能。社交技能训练可以采取多种形式，包括使用强化、提示和示范。社交技能训练可以在一对一环境下进行，也可以在2人以上的小组中进行，适用年龄范围为13～18岁。干预目标主要包括改善ASD儿童维持话轮、发起互动和共同关注、面部表情的识别、解决问题等技能［27，36］。Keith等在学校环境中实施了一项社交技能训练项目，综合了录像示范法、角色扮演、社交游戏、自我监督、社会故事一系列训练方法，对4例8～10岁的ASD儿童进行了社交技能干预，研究结果表明，所有儿童的社会参与度均得到了提高，并泛化到自然环境中，提示综合的社交技能训练是有效的［37］。
3.8其他相关干预方法美国言语语言听力协会 （American Speech-Language-Hearing Association，ASHA）除上述提到的干预外，也提出了一些语言及社交沟通上有效的干预方法，包括：（1） 早期介入丹佛模式（early start Denver model，ESDM）是一种以儿童为主导，以游戏为基础的治疗方法，通过密集的一对一疗法，在学校环境中的同伴互动和家庭教学中均可开展，致力于ASD儿童社交沟通技能的发展。（2） 言语以外的交流手段（more than words）是由加拿大Hanen中心开展的面向ASD儿童或社交障碍儿童父母的培训项目。其目标在于培养父母能够在日常活动中促进ASD儿童的社交沟通与词汇发展的能力。（3）说话能力（talk ability）也是Hanen中心开展的培训项目，该项目能够帮助有口语的ASD儿童的父母培养与儿童对话以及建立社交关系所需的高级语言和社交技能。通过学到的策略，使父母能够理解他们的孩子需要什么，从而促进孩子与他人的社交互动。（4）社会沟通、情绪调节及人际支持模式（social communication/emotional regulation/transactional support ，SCERTS）是一个综合框架，用于针对与个人社会、情感和沟通发展阶段相关的关键干预目标。（5）共同注意、象征性游戏、参与和情绪行为调节疗法（joint attention symbolic play engagement regulation，JASPER）是一种结合了发展和行为原则的治疗方法。这种方法针对社会交流的基础（共同关注、模仿、游戏），并使用自然主义策略来提高社交沟通的速度和复杂性。（6）人际关系发展干预疗法（relationship development intervention，RDI）是一种基于家庭的行为治疗，旨在发展ASD儿童适应性和人际交往能力。（7）地板时光疗法（floor time）鼓励ASD儿童与父母和其他人通过游戏来促进互动交往。该疗法强调以儿童的兴趣为导向，激发儿童的创造性和自发性。（8）ASD以及相关障碍儿童治疗教育法 （treatment and education of autistic and related communication handicapped children，TEACCH）是一个以大学为基础的小区区域中心系统，提供临床服务，如诊断评估、家长培训和家长支持小组、社交游戏和娱乐团体、个人咨询以及支持就业，是一种结构化教育方法［38］。
4我国ASD儿童语言康复相关思考
我国大部分ASD儿童在3～4岁时才被确诊，确诊后进入机构训练。目前社会资源开办的日间训练和教育机构中有相当一部分是家长创办的，缺乏专业康复评估和训练资质，无法保证康复效果，使得一部分ASD儿童失去了在语言学习的关键期获得最佳康复训练的机会。《残疾人康复服务“十三五”实施方案》中提出了建立专业康复机构对社区、家庭康复服务指导支持的机制。发布的《孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预专家共识》中进一步提出妇幼保健机构应该逐步建立社区训练中心，使ASD儿童可以就近干预，实现以社区为基地、家庭积极参与的干预模式［22］。尤其针对3岁前没有明确诊断，又在一定程度上符合ASD症状的儿童，除了医师、康复师应向家长科普知识外，社区也应开展家长培训，内容包括向家长解释ASD儿童发育特征，指导家长如何在日常生活中给予反馈、强化，如何建立共同注意行为，如何引导儿童采用口语或其他沟通方式表达需求，如何合理中断一些异常行为等行为管理技术［39］，切实遵循ASD儿童的早期干预的7条基本原则，对家长进行全方位的支持和教育，提高家庭在干预中的参与程度，使ASD儿童能在语言关键期获得语言康复。
参考文献 (略)
（-07-01收稿）
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