小儿生长发育障碍及其干预 ----几种干预模式

小儿生长发育是指人体从出生到成熟（成人）的成长阶段与生命过程，是机体生理功能、心理功能和社会功能趋于成熟的不同成长时期。生长发育是小儿生命过程中最基本的特征。

（1）生长（growth）：是指个体身体器官、系统和身体形态的变化，以身高、体重、头围、胸围等体格特征的测量表示，是身体量的增加。

（2）发育（development）：是指机体细胞、组织和器官的结构分化和功能成熟，是一系列生理、心理和社会功能的发展，主要涉及感知、运动、思维、语言、智力、情绪和社会适应能力，是机体质的改变。

（3）成熟（maturation）：是指机体的结构与功能成为稳定的、完全的发育状态。

儿童生长发育规律

（图片来源：叶恭绍. 儿童生长发育的规律. 中华儿科杂志, 1952, 3(1): 51-61.）

胎儿、新生儿时期患能引起脑损伤的疾病，如新生儿严重窒息、缺氧缺血脑病、新生儿颅内出血、新生儿脑梗死、胎儿中枢神经系统感染、新生儿胆红素脑病、严重低血糖、先天遗传代谢性疾病和先天性颅脑畸形等，都属于高危儿。有脑损伤的孩子都可能有发育风险，如智力低下、脑瘫、行为异常、视力或听力障碍等。可以通过早期干预得到预防和改善。所以，探索有效的治疗方法是十分必要的。

一

儿童发育障碍的诊断与治疗（日本模式）

1.发育诊断

小儿发育分为以下六个方面，每个方面又可以分为若干项，共计100项：

（1）自我概念；

（2）社会交往；

（3）智力认知；

（4）语言沟通；

（5）运动觉知；

（6）生活习惯。

2.一般训练原则

通过诊断发现患者存在的问题，针对性地进行训练干预，并遵循以下原则：

（1）以孩子的兴趣为中心；

（2）重视重复学习；

（3）按照发育顺序，细化训练项目；

（4）集中重点；

（5）灵活安排一天的日常生活；

（6）不断评估、反思理想的训练状况；

（7）集体训练；

（8）利用孩子的行为。

3.训练指导

根据发育的六个方面，指导训练：

（1）对自身及他人的理解；

（2）奠定社会生活的基础；

（3）培养兴趣，理解事物；

（4）语言理解及沟通；

（5）促进身体运动；

（6）基本生活习惯。

二

孤独症婴幼儿早期介入丹佛模式

一种适合于孤独症谱系障碍（ASD）婴幼儿的治疗方法，用以培养儿童亲近他人、与他人交往的主动性，并提高他们的人际交往能力。这种方法，即所谓的“孤独症婴幼儿早期介入丹佛模式”（Early start Denver model for young children with Autism，ESDM）”。ESDM依据每个孩子的兴趣和癖性，为他们沟通和交往搭建平台。

孤独症儿童的核心障碍是缺乏社交主动性，这也是妨碍孤独症儿童学习和进步的一个最重要方面。ESDM从一开始就努力培养孩子的社交主动性和参与性。适合12-36个月孤独症婴幼儿的全面性干预，也可延续到48-60个月孤独症婴幼儿。研究认为，婴幼儿受损大脑的恢复能力极强，尤其在给予早期刺激的情况下。需要充分利用婴幼儿阶段的巨大可塑性，以期能够将孤独症的特征性缺陷最小化。

1.丹佛模式内容

丹佛模式的主要内容包括：

（1）由跨学科团队来执行所有领域的发育课程；

（2）重点强调人与人之间的互动

（3）发展流畅、相互和自发性的模仿行为，模仿肢体动作、面部运动、表情及物品使用；

（4）同时强调非语言和语言沟通的发展；

（5）重点关注日常动态游戏中的认知练习；

（6）与父母成为伙伴。

2.核心反应训练（PRT）

丹佛模式的核心技术是核心反应训练：

（1）应用与孩子目标和反应直接有关的强化物；

（2）将孩子的选择融入教学课程；

（3）将需要的任务穿插在先前已掌握的任务中；

（4）无论孩子当时表现的准确性如何，治疗师都强化孩子参与所期望行为的努力或尝试；

（5）从事能高度激励孩子的活动；

（6）和孩子分享对材料和活动的掌控。

三

一个整合的视角：基因与环境的因素

1.孤独症疾病风险

独立的遗传因素、独立的环境因素、二者的交互影响：

孤独症谱系障碍（ASD）疾病风险示意图。包括孤独症的遗传学因素、独立的环境

2.表观遗传的、环境的、生理的因素对自闭症的影响：

现在认为，孤独症不仅是一种脑部的疾病，而且是一种全身性疾病的表现。有基因的原因，更有环境因素的触发，体内的慢性炎症可影响所有器官，包括大脑。患者表现为免疫系统异常，过度活跃的免疫系统，使得胃肠道感染、食物过敏、炎症、哮喘、过敏性皮炎等好发。

非感染因素中，有无处不在的毒素，甚至在母体内就有接触，血液中可以检测到来自母体的抗体。孤独症儿童的母亲，23%带有抗体（母源性抗体）。

所有这些应激源和炎症都在影响大脑，损伤神经元。慢性炎症扰乱了神经回路的建立。损伤发生在不同水平：A.细胞氧化应激；B.线粒体功能障碍；C.自闭症的母源自身抗体；D.胎儿雄激素的影响：羊水睾酮水平；E. 炎症；F.正常发育退化。

3.孤独症的治疗

许多学者认为，孤独症的治疗要形成一个集医疗康复、支持教育、沟通训练（如言语/语言治疗）、社会技能和行为干预的组合。

国外的一项研究发现，密集式的早期干预治疗能有效改善孤独症儿童的认知和语言技能，能让患儿的大脑活动正常化，减轻自闭症症状，提高社会技能。这符合婴幼儿神经系统发育的生理特点。

（1）日常生活方式的改变（高质量营养的饮食、运动、良好的睡眠）；

（2）经颅磁刺激：0.3-1.0Hz rTMS，一种无创性调节大脑兴奋性的方法。大脑皮层兴奋与皮层抑制的比率增加、过度的局部皮层连接及长距离连接的缺乏。局部连接过度的神经网络可解释孤立任务中的超常能力（视觉辨别），长距离连接的缺乏可解释其他的特征（缺乏社交互动），皮层兴奋与抑制比率增加（高噪声）可解释对听觉、触觉和视觉刺激的过度敏感或厌恶反应；

（3）音乐疗法：针对持续性多层面社会沟通和交往障碍，局限性重复刻板行为、兴趣和活动（沟通技巧、社交技能、情感技能）；

（4）美术治疗：认知发展，情绪调节，适应性行为方式，生理发育；

（5）药物治疗：神经营养药，褪黑激素，等。

四

国外颅骶疗法治疗自闭症的研究

[1] Levy S E, Hyman S L.“Complementary andAlternative Medicine Treatments for Children with Autism Spectrum Disorders”.Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. ; 17(4): 803–818.

[2] Höfer J, Bachmann C, Kamp-Becker I , etal. Willingness to try and lifetime use of complementary and alternativemedicine in children and adolescents with autism spectrum disorder in Germany:A survey of parents. Autism. ; 17:

[3] Kotzampaltiris PV, Chou KJ, Wall SP, etal. The cranial rhythmic impulse and excessive crying of infancy. J AlternComplement Med. ;15(4):341-345.

[4] Pizzolorusso G,CerritelliF,D"Orazio M, et al. Osteopathic evaluation of somatic dysfunctionandcraniosacralstrain pattern among preterm and term newborns. J AmOsteopath Assoc. Jun;113(6):462-7.

[5] Quraishy K. Feeding in the NICU: APerspective from aCraniosacralTherapist. Neonatal Netw.;35(2):105-107.

[6] Gray C.20+ Years of InfantCraniosacralTherapyPractice.Midwifery Today Int Midwife; (116):16-9.

[7] Kratz SV,Kerr J,Porter L.The use ofCranioSacraltherapyfor Autism Spectrum Disorders:Benefits from the viewpoints of parents, clients, and therapists. J Bodyw MovTher. ; 21(1):19-29。

五

颅骶整合治疗模式

1.为什么要做颅骶疗法（Why do babies need CS therapy?）

尤普勒捷的颅骶疗法（Upledger’s CST）是一种温和的、无创伤的手法疗法，可修改和纠正颅骶系统（CSS）中的限制。

颅骶系统（CSS）包括脑膜、附着在脑膜上的骨骼、脑脊液（CSF）和CSS胶质细胞。CSS包绕、保护、滋养和清洁大脑和脊髓。CST的最重要部分是优化CSF流入和流出中枢神经系统（CNS）。

颅骶系统（CSS）受限，可能会对其组成部分以及脑和脊髓的正常生理功能产生不利影响。过去35年的研究表明，神经胶质细胞对神经元信号传导和中枢神经系统发育至关重要，可控制中枢神经系统血流量和脑脊液产生/流量，并维持脑内稳态。

神经科学的研究表明，在创伤治疗时，一个人能更好地理解他或她的个人情况（自我意识/正念），是治愈过程中的重要一步。

治疗师解释说，这些方式的目标是打破过度神经发作、血管功能不全、自主反应以及与这些压力因素相关的焦虑、失眠、炎症和肌肉紧张的模式。

2.颅骶疗法对脑损伤的修复功能

（1）神经刺激：手法刺激脑干，激活脑干内的生命中枢和上行激活系统；

（2）神经回路：三体脑理论认为，从低级脑区向高级脑区发送神经冲动，再由高级脑调控低级脑活动；

（3）神经形成：一些手法可以激活海马区、室管膜下层细胞，引起神经再生；

（4）神经调节：在神经系统、免疫系统和内分泌系统三者的交汇点，调节生理功能。

3.颅骶整合模式

颅骶疗法+功能训练：

（1）建立团队：临床医师（包括心理治疗师或其他治疗师）、教师、家长为主体的教育引导团队；

（2）检查评估：定量脑电图、fMRI，发育量表、智力量表，定期评估；

（3）多种方法：临床治疗、心理治疗、音乐疗法、美术疗法、颅骶治疗；

（4）整合模式：体能运动、游戏学习、充足睡眠、合理饮食、充分社交、颅骶疗法；

（5）密集干预：12周（或3个月）为一疗程，医师每周2次治疗，家长每天1次辅助治疗，每周3次的运动+2次音乐治疗+1次旅游；

（6）充满爱意的家庭氛围，稳定良好的社会交往。

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