硬皮病一
罗某，女，48岁，8月18日初诊。这个病人的主要特点是手掌发黑二十多年，双手指肿胀活动不灵及手指疼痛十多年。手的皮肤变厚，变硬，变得像蜡一样光，像镜面一样光，也有十几年了。这个病是什么情况呢？我们这里是谈当归四逆汤证，那么这个病人也有寒犯厥阴之表的主症，有哪些依据呢？
第一，她一到冬天病就厉害，手指变紫暗，到春、夏、秋，这个紫暗就基本消失，一遇寒冷，比如一吹空调就就变紫暗，洗热水就会好一点。这是寒邪的特点，得寒则剧，得温则减嘛，一到冬天或者到空调房间就手足寒冷，而且冷得疼痛难忍，寒主痛嘛。再一个，一遇寒，她的皮肤就增厚，她手上的皱纹就逐渐消失，以后就慢慢变成蜡样光泽，严重的地方光泽如玻璃。这是什么原因呢？这是因为寒主收引，皮肤紧急，而且你去摸她的手背，她就疼得要命。这显然是寒痹，寒邪痹阻了营分，摸都摸不得，这是寒象。还有脉沉，当然主要是关尺的脉沉，这也是寒象。所以我们找到了寒的依据，这是第一，寒邪较重。
第二，她有“风”的依据，“厥阴之上，风气治之”，实际上当归四逆汤的标准诊断应该是风寒痹表。而这个病人不但有在表经脉的风证，还有在里的风证，她眩晕特别厉害，有时候觉得周围的东西都会旋转，“诸风掉眩，皆属于肝”，这是内风。她表风的表现是什么？食指尖相当麻木，麻都属于风或者血痹虚风，或者实风，她嘴唇也有麻木的感觉，麻得象蜡样，那也是风，当然嘴唇的风主要是脾经的风，属脾经之表的风，但是也是受厥阴的影响而来的。她还有个风证，就是指关节的第一二节肿，像类风湿一样肿、胀、硬，按到就痛，屈伸不利，像风湿闭经的风湿性关节炎。其实西医讲得很清楚，在发展期的硬皮病，久则关节受损，也会心脏受损，肾脏受损，但是并没讲到肝脏受损，这是个理论问题。何况她还有旧伤，她的左膝关节碰伤了以后，碰到下雨天就疼痛。她肾经还有风湿，腰痛如刀割，难以俯仰，这是厥阴和肾经之表证，又有风湿加上瘀血的痹阻。因此，她有风，有寒，脉有弦象，弦可以主寒，也可以主风。
第三，她还有湿，何以见得有湿呢？她有这样一些症状，她的指头肿胀，是由于胀起来的肿，很硬很胀急的肿，持续了多年，湿性缠绵，很可能有湿，何况她的腰痛、膝痛与下雨天有关系呢。另外她舌苔比较细，临床上舌苔细腻或者粗厚浊有裂纹往往是湿的的证，她舌苔细而有裂纹这个要注意，这非但不是阴虚，而是湿邪，也可能是湿邪。此外她小便混浊，几乎每天早晨起来的小便都混浊，像洗米的水一样。何况她脉象涩，这也是湿阻经脉的表现。关于涩脉大家要注意，脉象涩，尤其是细涩脉，从概率来讲第一位应是湿阻经脉，而不是瘀血。第二位的是饮，停饮或者饮结。第三位的才是瘀血。就是瘀血一般来说都有涩脉，但是临床上的涩脉并不都是瘀血，比它发生的几率高得多的是湿和饮。所以她脉象细涩也提示她可能有湿，她存在湿邪的依据也是比较充分的，尤其是小便混浊。
那么从病因来讲，她比《伤寒论》所讲的当归四逆汤证复杂，多了一个湿，同时她还更复杂一层，她也有第一例那样的瘀血，何以见得她不但血滞、血痹，而且还有瘀血呢？因为她的指尖会有针扎样疼痛，她的腰像刀割样疼痛，她的脉细涩，到了血分当然也可能是瘀血，何况她的指头肿的地方是暗紫色，那往往就是有瘀血了。而且她还有一个瘀血的依据，这是我的看法，不一定对，就是她的皮肤厚得很，厚到你想捏皱它都不容易，很厚很厚，这个也是我作为医学诊断参考之一，他的十指尖，两个食指，拇指，厚到产生了纤维结缔组织萎缩、塌陷，这应该也是瘀血。
跟第一例一样，她不光是瘀血，她的病因还有更复杂的一面，有什么呢？有郁热，郁热有哪些症状？她经常觉得口干口苦，这还是小问题，她长期以来，所谓长期就是半年以上，上门齿，从第二门齿起，包括犬齿在内，肿胀、疼痛、出脓、出血，就说明这个病涉及到了阳明。齿龈属于阳明。口干口苦不是用厥阴表证的风寒所能解释的嘛，她有热，她不但有热，还有热毒！毒是一大专题，希望在理论和实践上予以澄清，我们今天不会详细讲。热毒，这已经溃烂了，已经出脓了，甚至可以讲它是火毒。她的甲沟，大拇指、右食指，甲沟发炎，一年发炎好几次，西医讲的所谓甲沟炎，长期地流脓，长期不能痊愈，消炎针不知道打了多少，还剩下右食指尖一个白色的脓头点，痛不可触，挨一下就痛得不得了。因为硬皮病造成生理结构的改变，她的皮肤的代谢功能和免疫功能、修复功能已经差得很了，一旦有感染，抗菌素用箩担来挑都消不尽，有热毒。
注意，寒热夹杂，我们摆摆看，她的病因有这么多：风、寒、湿、瘀、热，五种。五种讲完了吗？没讲完！她还有一个复杂的，她来看病的前几天开始腹部绞痛，痛得厉害时就呕吐清水，痛得甚至手都不可触，就是拒按。它天旋地转，难道不光是血虚生风，可能中焦有饮阻遏了清阳的上升，所以她还会天旋地转，还会呕吐。难怪脉象弦涩，弦主饮，“偏弦者饮也”，“双弦者寒也”，这是《金匮》里面的话，涩脉主饮。第六个病因出来了，有饮。中医是很全面地看问题，所有病因都必须要考虑，她有很多病因，起码很明显的有六个，一个也不能丢。
以上是病因，那么病机呢？
首先她最明显的，比血虚还明显的倒反是气虚，因为脉象虚弱很明显，很弱。“虚”是浮取按之没有力，“弱”是沉取按之没有力，而她两个寸部不沉，所以讲它虚，关、尺，尤其尺沉得很，因此能讲它弱。另外她疲倦得不得了，坐在那里就打瞌睡，稍微动一下就一身大汗，气虚不固啊。厥阴伤寒表证的当归四逆汤证是以脉细为特点，张仲景并没有讲“脉微欲绝”，而是讲“脉细欲绝”，是以细为特点。但是这个病人不是，这个病人以虚弱为特点，脉搏无力，有气虚的机理。当时就有点出乎我的意料，她尺脉这么沉，而且她的症状已经两年，门齿发黑，并已开始殃及到其他的齿，有点像四环素牙，说明肾气、肾阳也不足，当时我就暗暗吃惊。还有她左脉偏细，右脉略细，眩晕，手脚发麻，四个血虚的主症她有三个，血虚毫无疑问，所以她符合当归四逆汤。她有血虚有气虚，有这个机理，而且尺脉沉弱，牙齿开始发黑了，脾肾气虚也有。这就是两个机理。
病所呢？也就是病位呢？第一，厥阴经脉，也就是厥阴之表，有风、寒、湿、瘀，这是毫无疑问的，而且瘀得还有热，瘀得有热毒，这毫无疑问。那么有没有厥阴之里呢？厥阴之里也有，她肚子痛，痛得要命，痛得吐冷水，痛得拒按，所以肝内有寒饮内郁，趋向于结。这又牵涉到阳明胃，刚才我们讲，牙齿热肿、发炎也是阳明胃经。她的牙齿变黑，腰痛如刀割，那可能厥阴之表、厥阴之里都有寒，都有虚，有虚寒；少阴之表、少阴之里也都有虚寒。这里不但有厥阴，还有胃，还有脾气虚，还有肾虚，当然有肾虚不奇怪，乙癸同源嘛，肝肾之阴、肝肾之阳同源，挨得很紧密，肝阳受到了寒痹，肾阳也可能痹了。那么病所，第一，既有表又有里；第二，有肝、胃、脾、肾。就是这样复杂。
那么这样千头万绪怎么办呢？擒贼先擒王。她这个湿突出吗？不太突出，她这个湿完全可以因为受了寒，里湿凝聚所产生，主因、前提可能都在寒。饮，可能更是寒，寒动其水，寒邪郁闭了里阳，里面的水津不化，停而成饮，所以更是寒。阳虚气虚，寒可以伤的嘛！那么寒凝经脉的气血也可以产生瘀的嘛。在这个基础上，寒痹、血结，郁而成了热毒是更进一步的后果，矛盾的主要方面还在厥阴表寒兼有厥阴里寒嘛。那选方当然是当归四逆加吴茱萸生姜汤，张仲景讲“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”，后面这句话有两种读法，一种是“内有久寒”加吴茱萸生姜汤，第二是“内有寒”加吴茱萸生姜。有久寒也好，有暴寒也好，都可以加吴萸生姜，这个“久”字并不是他强调的，而“内有久寒”的“内”字更重要。
那么还要加什么药？大家可以看一下处方，我们（当归四逆加吴茱萸生姜汤）合的左金丸。所以大家明白了第二例，第三例就不难理解，她有郁热，里面有郁火，口苦，经脉有郁热毒，我们加黄连嘛。她有脾虚，所以加30g黄芪；她有瘀结，我们加10g炒甲珠；她有寒伤肾阳的趋势，又有瘀血，治肾阳、祛瘀血用鹿角霜；她肾经之表的经脉里面有寒湿瘀阻，腰痛如刀割，用点千斤拔祛风湿。这里面主要是祛寒湿瘀阻，那么祛湿的药实际上只有两种，而且作用不强，一个川木通，一个千斤拔，实际上后面消得很理想。所以湿为次，我们诊断她为风寒挟湿，是挟一点湿，而不是风寒湿。
经过治疗，她明显缓解，应该说治到最后，基本上好了，她家住在粤北，现在这么冷，早晨起来食指和中指有点紫暗，到了上午就没了，洗了热水就没了，就这点症状，没有任何症状了，好得还是比较理想的，但是我还要求她冬天来，一个月来一次。但是有一个半问题，第一，我们初诊的药方开得不好，我有差错。为什么这样讲？我当时这样想，寒为主，桂枝、细辛，不但可以通畅表经，也可以化里饮，又用了吴萸、生姜各8g，30多克热药，用10g黄连会怎么样。其实郁热是寒郁所形成的后果，所以她吃了药以后肚子痛好得不理想，第二诊我才把8g的吴萸改成10g，8g的生姜改成10g，黄连又减了量，这样才止住呕吐，才止住了肚子痛，而且一直没发。所以说，“必伏其所主”，寒为主，你就不能用苦寒药为主嘛，否则冰伏其邪嘛。这是一大问题，这是我们忙中出错，说明我们水平还不够，说明中医的定量问题不像西医那么准确，后一句话不是我推托责任，但我水平肯定有问题。还有半个问题，就是对于肝肾阳虚的处理问题，我们总感觉到很困难，你看后面的病历就看得出，她吃了第二个处方，牙齿虽然好点，但食指的脓头一直很难消，一碰到就痛，逼得我用阳和汤，就是走肾治疗，肾有阳气虚，寒深入到肾经，产生瘀阻。过一会她的手指头有点凉、有点痛，就又翻过来用当归四逆汤，有时候就当归四逆汤合阳和汤，这样用来用去，治疗了一个多月，指头的脓点才消失。我们治得算成功吗？我心里没有数，如果用得更合理的话能不能更快？至少有可能吧。
气虚很明显的症状：舌体淡而无苔。
舌体红而无苔叫剥苔。
所以说如果没有张仲景发现有寒痹厥阴之表的证候，我们要认识这个病，要治疗这个病，连入手处都没有，所以张仲景很伟大，他为我们开了一条路。那这例病人就比张仲景讲的当归四逆汤适应的厥阴血痹、风寒痹阻的病要复杂得多，但是话讲回来，即使这么复杂，它的源头也在这里，（它的源头）是起于厥阴血分、营分的风寒，并由此引起一系列的复杂变化，那就必须解除它的前提机理原因、病变，你才能解决后果。
诊断结论：厥阴表寒夹湿，瘀阻；肝胃寒饮内盛兼有热毒；素体肝血与脾肾之气虚。
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