文章来源：中华精神科杂志, ,51(3) : 216-217
作者：史向松 王守勇 潘晨曦 徐建洋
正文
例1男，47岁。因"兴奋与心情差交替发作，再发兴奋伴多疑2 d"于3月21日收住我院精神科。1996年5月前后患者无诱因出现心情差时少语，闷闷不乐，不想做事活动，数天后渐缓解；兴奋时话多，精力旺盛，讲大话，觉得自己本事很大，亦持续数天后缓解。间症状多次反复。入院前2天，患者再次出现兴奋话多，不知疲倦，易发脾气，疑妻子有外遇。既往史、个人史和家族史无特殊。体检：体温、心率、呼吸和血压均正常，心、肺、腹部及神经系统检查均无异常。精神检查：意识清，接触主动，交谈合作，思维奔逸，情感高涨，意志活动增强，嫉妒妄想，无自知力。颅脑CT、脑电图无异常，贝克-拉范森躁狂量表（Bech-Rafaelsen Mania Rating Scale，BRMS）28分。根据ICD-10双相情感障碍的诊断标准，入院诊断：双相情感障碍伴精神病性症状的躁狂发作。予丙戊酸钠缓释片1.0 g/d、奥氮平10 mg/d口服治疗。3月27日患者出现嗜睡，当日渐加重为昏睡直至昏迷。立即复查脑MRI仍无异常，脑电图复查示反复出现以双额为著的中高波幅三相波，随机血糖6.28 mmol/L。以"意识障碍查因"转神经科。急查血常规、肝肾功能、电解质均正常，血清丙戊酸浓度72 mg/L（参考值40~100 mg/L）,血氨65 μmol/L(参考值9~33 μmol/L)。诊断：丙戊酸钠相关性高血氨脑病（valproate-induced hyperammonemic encephalopathy，VHE)。立即停用丙戊酸钠并对症处理。次日患者意识渐恢复正常，交谈合作，但仍话多。复查脑电图无异常。出院时口服奥氮平10 mg/d治疗，随访1年病情稳定。
例2男，46岁。因"发作性少语与话多交替9年，再发心情差3个月"于5月18日收住我院精神科。3月前后患者因工作及经济压力，渐出现心情差、少语、少动，不愿与人接触，并跳楼自杀，致腰椎骨折后遗留截瘫。6月前后患者无诱因出现兴奋、话多，自称脑子反应快，易发脾气，疑妻有外遇而常打骂妻子。在我院门诊诊断为双相情感障碍伴精神病性症状的躁狂发作，门诊予"丙戊酸钠0.6 g/d，利培酮2 mg/d"病情好转。6年来，间断服用"利培酮1 mg/d"，病情尚平稳。3个月前行痔疮手术，术后病情再发，心情差、少语、少动，觉生活无望，担心自己身体，整日躺在床上。既往史、个人史和家族史无特殊。入院查体：意识清，体温、心率、呼吸和血压均正常范围；心、肺、腹部无异常；神经系统检查：双下肢肌张力折刀样增高，肌力4°，双下肢痛触觉减退，双侧巴宾斯基征阳性，余无异常。精神检查：接触被动，交谈合作，思维连贯，情感低落，消极观念，活动减少，伴明显焦虑，有自知力。脑CT、脑电图无异常，HAMD评分39分。根据ICD-10双相情感障碍的诊断标准，入院诊断：双相情感障碍不伴有精神病性症状的重度抑郁发作。予丙戊酸钠缓释片1.0 g/d，利培酮2 mg/d，草酸艾司西酞普兰10 mg/d。5月25日下午始患者渐嗜睡至昏睡，小便溺身。复查脑CT无异常，脑电图示全导弥漫性持续性θ波。随机血糖7.1 mmol/L。血常规、肝肾功能和电解质均在正常范围，血清丙戊酸浓度93 mg/L，血氨431 μmol/L。经神经科会诊，诊断：VHE。停用丙戊酸钠，并给予对症处理。次日早8：00左右患者渐清醒，意识逐步恢复正常。复查血氨61 μmol/L，脑电图无异常。出院时口服碳酸锂0.5 g/d，草酸艾司西酞普兰10 mg/d，利培酮2 mg/d治疗，随访2个月病情稳定。
讨论
VHE为丙戊酸钠少见的一种严重但又可逆的不良反应，临床表现为急性或亚急性意识障碍，常伴血氨升高而不伴肝功能损害，及时减量或停用丙戊酸钠，临床症状及脑电图可迅速恢复正常[1]。
高氨血症通常定义为血清氨大于40 μmol/L[2]。本文2例VHE的临床症状均出现在开始使用丙戊酸钠第1周内，均未超出药典推荐的有效剂量范围[20~30 mg/（kg·d）]，血清丙戊酸浓度在正常范围，肝功能正常，但血清氨明显高于正常。停用丙戊酸钠后临床症状迅速消失，符合VHE诊断。Verrotti等[3]研究显示，VHE可发生在既往丙戊酸钠耐受，后又重新用药的患者，原因不明。本文例2曾在6年前使用过丙戊酸钠，但未出现VHE。VHE的发生可能与丙戊酸钠剂量、浓度及肝功能无关，本文2例患者肝功能正常，丙戊酸钠使用剂量均在推荐范围内、浓度也未超出参考值范围。有研究显示利培酮可增加VHE的发生风险[4]，本文例2联用利培酮，但例1联合奥氮平，奥氮平乃至其他抗精神病药是否也会增加发生VHE的风险，有待于临床进一步观察与研究。
VHE的机制尚不明。有学者认为高氨血症为VHE的最主要原因[5]，本文2例血氨升高是唯一查及的异常指标。本文例2血氨浓度明显高于例1，但意识障碍明显轻于例1，推测患者病情严重程度可能与血氨浓度无平行关系。VHE引起的意识和精神状态改变可能会被误认为是情绪的改善、精神症状恶化或其他精神症状，应注意鉴别[6]。
VHE一经诊断，应立即停用丙戊酸钠，临床症状多能迅速恢复。本文2例停用丙戊酸钠后，临床症候均在24 h内完全恢复。Aiyer等[7]研究显示，若继续服用丙戊酸钠治疗，可采用肉碱和乳果糖治疗高氨血症，似为VHE治疗提供了新的思路。
总之，VHE的预后在于及时诊断和正确处理。接受丙戊酸钠治疗的患者如出现不明原因的意识障碍、癫痫发作和认知及精神行为异常等脑病症候时，应考虑VHE的可能，及时行血氨浓度、血清丙戊酸浓度、血液生化、电解质、颅脑影像和脑电图等检查，并立即停用丙戊酸钠。
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